| 1 |
Formulir Permohonan Izin |
| 2 |
Akta pendirian perusahaan |
| 3 |
IMB/PBG |
| 4 |
Sertifikat kepemilikan tanah |
| 5 |
Persetujuan dokumen UKL/UPL |
| 6 |
Dokumen Lingkungan Upaya Pengelolaan Operasional Klinik |
| 7 |
Nomor NPWP dan NPWPD |
| 8 |
Surat Pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi |
| 9 |
Surat Pernyataan penanggungjawab klinik |
| 10 |
Struktur organisasi klinik |
| 11 |
Surat Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup |
| 12 |
Denah Lokasi |
| 13 |
Denah situasi bangunan |
| 14 |
Dokumen Perlengkapan K linik meliputi Jumlah kamar dan ruangan, Daftar barang inventaris alat medis, Daftar barang inventaris penunjang medis, Daftar barang inventaris non medis, Daftar Obat |
| 15 |
Jenis Pelayanan dan Tarif |
| 16 |
Identitas pemilik dan karyawan yang masih berlaku |
| 17 |
Daftar nama tenaga medis dan non medis yang ditandatangani pimpinan |
| 18 |
Surat izin praktek yang melakukan praktek (tenaga medis dan paramedis) |
| 19 |
Surat pengangkatan pegawai oleh pimpinan klinik |
| 20 |
Surat Izin Kerja bagi tenaga fungsional |