| 1 |
Surat permohonan |
| 2 |
Fotocopy ijazah |
| 3 |
Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku |
| 4 |
STR yang masih berlaku |
| 5 |
Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah |
| 6 |
Surat pernyataan memilki tempat praktek (untuk praktek mandiri) atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan bila praktek di sarana pelayanan kesehatan |
| 7 |
Jenis dan tarif pelayanan (praktek mandiri) |
| 8 |
Denah ruangan dan lokasi (praktek mandiri) |
| 9 |
Daftar alat praktek, sarana, dan prasanara (praktek mandiri) |
| 10 |
Surat Pernyataan Kecukupan SKP dan Barcode Status Kecukupan SKP |
| 11 |
BPJS Kesehatan |
| 12 |
Surat Izin Praktek (SIP) Lama (Jika Perpanjangan) |