| 1 |
Surat permohonan |
| 2 |
Foto ijasah asli/Fotocopi ijasah yang telah dilegalisir |
| 3 |
STR yang masih berlaku |
| 4 |
Kartu tanda penduduk (KTP) yang masih berlaku |
| 5 |
Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah |
| 6 |
Surat keterangan pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan |
| 7 |
Surat Pernyataan Kecukupan SKP dan Barcode Status Kecukupan SKP |
| 8 |
BPJS Kesehatan |
| 9 |
Jenis dan tarif pelayanan (praktek mandiri) |
| 10 |
Denah Ruangan dan Lokasi Tempat Praktek (mandiri) |
| 11 |
Daftar peralatan praktek Bidan yang ditunjukkan dalam bentuk tertulis(mandiri) |
| 12 |
Surat Izin Praktek (SIP) Lama (Jika Perpanjangan) |