| 1 |
Surat permohonan |
| 2 |
Foto ijasah asli/Fotocopi ijasah yang telah dilegalisir |
| 3 |
STR yang masih berlaku |
| 4 |
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku |
| 5 |
Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah |
| 6 |
Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja |
| 7 |
Jenis dan tarif pelayanan (praktek mandiri) |
| 8 |
Denah ruangan dan lokasi (Praktek Mandiri) |
| 9 |
Daftar sarana dan prasarana (Praktek Mandiri) |
| 10 |
Surat pernyataan kecukupan SKP (bermaterai) dan barcode kecukupan SKP |
| 11 |
Surat Izin Praktek (SIP) Lama (Jika Perpanjangan) |