| 1 |
Surat Permohonan |
| 2 |
Foto ijasah asli/Fotocopi ijasah yang telah dilegalisir |
| 3 |
Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku |
| 4 |
STR yang masih berlaku |
| 5 |
Surat Keterangan Sehat dari Dokter pemerintah |
| 6 |
Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan |
| 7 |
Jenis dan Tarif Pelayanan (Praktek Mandiri) |
| 8 |
Denah Ruangan dan Lokasi (Praktek Mandiri) |
| 9 |
Daftar sarana dan prasarana (Praktek Mandiri) |
| 10 |
Surat Pernyataan Kecukupan SKP dan Barcode Status Kecukupan SKP |
| 11 |
Surat Izin Praktek (SIP) Lama (Jika Perpanjangan) |