| 1 |
Surat permohonan |
| 2 |
FC. Sertifikat tanah atau bukti kepemilikan yang sah |
| 3 |
Fotocopi Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) atau Izin Mendirikan Bangunan (IMB) |
| 4 |
Dokumen SPPL untuk Puskesmas Rawat Jalan atau UKL-UPL Untuk Puskesmas Rawat Inap |
| 5 |
Surat Keputusan dari Walikota terkait kategori Puskesmas |
| 6 |
Studi kelayakan untuk Puskesmas yang akan didirikan atau akan dikembangkan |
| 7 |
Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan, kefarmasian, laboratorium, pengorganisasian dan penyelenggaraan pelayanan untuk Puskesmas |
| 8 |
Lampiran Izin Operasional Puskesmas (Untuk perpanjangan) |